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    医保政策

    主要内容

    第一局部 中国的社会医疗保险制度

    世界医疗保险制度的模式

    依据融资方式不同,现今世界医疗保险制度的模式有四种:国度医疗保险制度、社会医疗保险制度、商业医疗保险制度、储蓄医疗保险制度。

    中国的社会医疗保险制度

    由基本医疗保险、企业补充医疗保险和团体补充医疗保险三个层次构成。

    基本医疗保险制度就是我们生活中常说的“医保”,包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村协作医疗,强制性。

    企业补充医疗保险和团体补充医疗保险则是由投保人或企业自愿选择向保险公司购置,属自愿性质,不带强制性。

    社会医疗保险制度原则

    以收定支,收支平衡。

    复杂来说,就是将医疗保险费的一局部集中起来树立医疗保险基金,用于支付所有参保人的医疗费用(对参保人享受的“报销待遇”有不同的规则)。实质上来说,保险是一种损失分摊方法,以少数单位和团体缴纳保费树立保险基金,使少数成员的损失由全体被保险人分担。通过“保险”

    这个途径可以到达合理利用资源、互助共济的目的。  

    何谓基本医疗

    我国社会主义初级阶段的生产力开展水平和财政及企业所能接受的筹资水平决定了我国基本医疗保险制度目前只能保证职工的基本医疗需求,即“基本保证”。

    所谓基本医疗是指基本用药、基本反省、基本治疗、基本效劳和基本收费,是疗效较好、价钱相对昂贵、医疗机构能提供、患者能接受、医疗保险基金能接受的诊疗效劳。

    所以,从诊疗项目、诊疗效劳到医用资料、药物都有相应规则。也就是通常所说的,某些药或病“能报”,而一些药或病“不能报”的情况。

    医疗保险的支付

    市民如需使用医保的统筹基金,需先自付一定数额的医疗费用,然后医疗保险刚才开始支付其余的全部或局部医疗费用,这就是常说的“起付规范”。设置起付规范的目的是为了增强参保人的费用意识,增加过度医疗需求。否则一些人可能会发生“花公家的钱不心疼”的心态。设置“最高限额”则是为了防止少局部人占用过多的公用统筹基金资源。  

    医疗保险的支付方式

    目前我国医疗保险费用的主要支付方式是按效劳项目付费,是属于后付制。即在医疗效劳方提供效劳后,依照规范支付费用的方式。这是一种传统的、用的最普遍的、依照商品交易规律形成的支付方式。杭州有按项目付费、人头付费、总额预付等等。

    基本医疗保险 统筹基金团体帐户的组成

    大家都知道参保的每团体都有一个团体帐户,团体帐户的注入资金来自在于团体缴费和单位缴费两局部:团体缴纳的费用全部记入团体账户,单位缴费的按30%左右记入团体帐户,剩余局部则记入医疗保险基金(或称统筹基金)。  

    起付规范确实立

    国度规则起付规范和最高限额区分控制在外地职工年平均工资的10%左右和4倍左右。杭州的最高限额为18万元;在最高限额以内的医保报销比例按医疗机构资质及团体差异而不同。

    起付规范为:三级医疗机构800元,二级医疗机构600元,其他医疗机构及社区卫生效劳机构300元。

    以下诊疗项目、诊疗效劳和医用资料不在基本医保范围

    1、各类非疾病治疗项目:如各类美容、健美项目,非功用性整容、矫形手术等项目的费用;各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用;各种安康体检、婚检、求职体检、离境体检的费用;各种预防、保健性的诊疗项目;产后各种恢复期体疗的费用;各种医疗鉴定费、咨询费;非疾病应用高压氧仓费;

    2、一些高精尖诊疗设备如PET、电子束CT、准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的反省和治疗项目;

    3、一些医用资料如眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、反省和治疗器械;省、市物价部门规则不可独自收费的一次性医用资料;

    4、一些高精尖治疗项目。如各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;梅毒、淋病及其他性传达疾病;近视眼矫正术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅佐性治疗项目;

    5、出国任务、探亲、考察、进修、讲学期间在国外和港、澳、台等地所发作的医疗费用;

    6、一些诊疗进程中额外的生活效劳,如交通费、会诊交通费、急救车费、陪护费、护工费、营养费、特需效劳的项目和效劳设施费、书刊报纸费、尸体料理费、尸体冷藏费、排尿排便器具费等;

    7、特需的医疗效劳如特诊诊疗费、门诊及住院病历工本费、各种反省治疗加急费、各种医疗风险保险费、滞纳金费、各种特需医疗效劳项目(家庭医疗保健等);

    8、不孕不育诊疗等费用;

    9、自费资料;冒名住院、不契合入院规范等其他违反规则的医疗费用;

    10、由于交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗项目费用;有具体规则的其他费用等等。  

    国度基本药物的概念

    指适应基本医疗卫生需要,剂型适宜,价钱合理,能够保证供应,群众可公允活的的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用的基本药物,其他各类医疗机构也必需按规则使用的基本药物。

    国度基本药物的分类及意义

    1、分甲类、乙类药品

    《基本医疗保险药品目录》中,“甲类目录”的药品是临床治疗必需,使用普遍,疗效好,同类药物中价钱低的药物。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择,疗效好,同类药物中比“甲类目录”药品价钱略高的药物。先设定一定的团体自付比例,再按基本医疗保险的规则给付。丙类为基本药物目录外的药品,属自费范围。

    哪些药品不纳入国度基本药物目录

    1、含有国度濒危野生动植物药材的;

    2、主要用于滋补保健作用,易滥用的;

    3、非临床治疗首选的;

    4、局部可以入药的植物及植物脏器,干(水)果类;

    5、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;

    6、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;

    7、违背国度法律、法规,或不契合伦理要求的;

    医保病人门诊管理制度

    一、门诊医保病历记载本管理

    1、 证历本用完绝对不能添纸,请病人到省或市萧山、余杭等医保中心去换新的病历本;

    2、医保不予支付的资料,医生会告知病人,病人或家眷以签字为证;

    3、持《规则病种专用证历本》的病人,与规则病种疾病相关的反省单、治疗单,请医生 按“规则”顺序流程操作;

    4.不要跨科开药等。

    医保住院病人管理制度

    1、住院期间需审批和自理、自费项目,植入性资料、>200元/件的一次性资料,医生在使用前请向病人或家眷讲明,让病人或家眷在病历上签字。

    自费有2个概念:(1)原本就是自费;(2)有条件的,条件不契合自费。

    2、自费项目不能用其他项目替代收费。

    3、不论何种疾病,出院带药不得超越15天量。

    4、因病情需要转往市内其他医保定点医院或北京、上海的病人,请医生在证历本上写明转院原因,科主任签字,经医务科同意盖章后,到医院医保办操持相关手续,最后到相应医保中心备案。

    何为规则病种

    1、规则病种范围:8种

   (1)各类恶性肿瘤       (2)系统性红斑狼疮

   (3)血友病             (4)再生障碍性贫血

   (5)慢性肾功用衰竭透析 (6)精神分裂症

   (7)情理性精神病       (8)各种器官移植后抗排异治疗的病人。

    规则病种意义:门诊医疗费用病享受住院待遇。

    关于抗肿瘤放化疗的辅佐用药

    1、是指抗肿瘤放化疗期间或结束之日起30日之内的用药;

    2、一个抗肿瘤放化疗进程,可以使用一个疗程的辅佐用药,一个疗程不超越30天;

    3、口服化疗一年按一次化疗计算,可以使用一个疗程的辅佐用药;

    4、抗肿瘤放化疗进程的辅佐用药,中药、西药各不超越一个;

    5、不在其时间段内或每疗程超越30天,医保不予支付。

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